Doit-on rembourser la nicotine pharmaceutique ?
Les projets du gouvernement vont à l’encontre des recommandations de la mission parlementaire concernant le remboursement de la nicotine pharmaceutique.
Ce que les laboratoires pharmaceutiques nomment "susbsituts nicotiniques" c’est en réalité de la nicotine procurée de façon moins nocive pour l’organisme du fumeur, si les doses sont limitées. L’appellation "traitement nicotinique de substitution" peut sembler abusive à cet égard, car il est un peu illusoire de penser qu’en remplaçant la nicotine par la nicotine, on se guérit d’une maladie.
Dans le cas des opiacés - héroïne notamment - la substitution permet une réinsertion sociale, à défaut de garantir le sevrage : ceci est un avantage. Dans le cas du tabac, les fumeurs ne sont pas encore considérés comme des asociaux, des psychotiques ni même des délinquants : l’apport d’un transfert de la dépendance d’une forme galénique à une autre présente un très faible intérêt. Mais c’est ce que la médecine a encore trouvé de mieux : rendre moins inconfortable le sevrage, en espérant que la durée de l’abstinence avant la rechute sera prolongé.
On lit communément que « les palliatifs de confort multiplient par deux les chances de succès ». C’est à voir. L’étude contrôlée de référence citée dans la fiche des gommes à la nicotine Pfizer indique un gain de 3% entre l’usage de gommes actives et celui de gommes placebo pour un succès à 24 mois. Bref, ce n’est pas significatif. Bien des fumeurs savent que ce n’est pas comme cela qu’ils changeront leur comportement.
La mission parlementaire
d’information sur les évolutions à apporter à la réglementation en matière de
tabagisme avait bien pris note de l’inutilité de rembourser les palliatifs
nicotiniques. Une étude a été menée par
Le tabagisme étant un fléau mondial, et notamment dans les pays occidentaux développés, des milliers d’études ont été menées pour juger de l’efficacité des NRT, Nicotine Replacement Therapy dans la langue des publications scientifiques. La tableau n’est pas toujours brillant, même si les études successives ont une fâcheuse tendance à se contredire.
Ainsi prenons l’étude intitulée « Impact of Over-the-Counter Sales on Effectiveness of Pharmaceutical Aids for Smoking Cessation” de John P. Pierce, PhD et Elizabeth A. Gilpin, MS dans JAMA. 2002 ;288:1260-1264. Les NRT ont été vendus sur prescription médicale jusqu’en 1996 en Californie, et l’étude analyse l’impact de leur mise en vente libre (over the counter) dans les pharmacies depuis. Leur conclusion, je vous la laisse en anglais, ce n’est pas le diable à comprendre :” Since becoming available over the counter, NRT appears no longer effective in increasing long-term successful cessation in California smokers. »
Une autre étude, de l’autre côté du Pacifique cette fois,
donne un avertissement clair : « Be wary of subsidising nicotine
replacement therapy » en français : Rembourser la nicotine
pharmaceutique, attention ! L’étude est conduite par le Dr Caroline Miller
du Cancer Council South Australia, avec S. Kriven, D. Rowley et L. Abram
(pour ceux qui douteraient de mes sources). Elle a été publiée par Tobacco Control 2002 ;11:380-381.
Voici leur conclusion : "These findings suggest that cost may not be the
barrier to accessing NRT that it is often claimed to be. Rather, individual
readiness to quit may be a very important factor in determining use, and should
be taken into consideration when planning programmes involving free/subsidised
NRT."
Résumons le décor :
1°) les palliatifs de remplacement de la nicotine fumée par de la nicotine purifiée ne sauraient en soi transformer un fumeur en non fumeur. C’est comme si l’on perfusait de l’alcool au goutte à goutte à un alcoolique pour qu’il oublie qu’il l’est devenu...
2°) les arguments avancés par les laboratoires sur l’efficacité de leurs médications sont abusifs. Les chances de redevenir durablement non fumeur sans aide sont faibles, et même en doublant ce score, la rechute est au bout dans 90% des tentatives sans accompagnement psychologique. Car la chimie ne traite pas le problème. Fumer n’est pas une maladie en soi, c’est un comportement addictif. Le problème est celui de la rechute à moyen et long termes, et la chimie n’aide pas, comme l’a reconnu l’expertise de l’INSERM en 2004.
3°) Mettre les palliatifs en vente libre, sans suivi médical, n’a pas réduit la prévalence du tabagisme (au moins en Californie selon cette étude). En France, où la déclassification est ancienne (car la nicotine est toujours classifiée comme poison, et c’en est un, redoutable), le nombre de fumeurs n’a pas vraiment été réduit...
Pourquoi nos ministres agissent-ils ainsi alors ? Eh bien, je suggère une bonne raison : ne pas se mettre à dos les fumeurs, en leur laissant croire qu’on est attentif à leur malaise. C’est ce qu’on appelle mettre de la pommade.
Au fait, la pommade à la nicotine,
on pourrait aussi la rembourser ! Si, si, ça existe ! Voir http://www.nicogel.net/
(Sur la vidéo, une
fumeuse s’en frotte les mains. Le vendeur aussi, mais au figuré...)
15 réactions
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Luc DUSSART
23 octobre 2006 12:47
@ Arkangel
On peut râler contre les industriels du tabac, qui optimisent le produit pour rendre très vite, et sans qu’il s’en rende compte, le fumeur accro. Mais on sait ce qu’on achète, c’est écrit dessus.
On peut râler contre l’industrie du médicament, qui fait son marketing pour écouler ses produits, qui ont pour la plupart une certaine efficacité thérapeutique (la mode étant au déremboursement pour service médical rendu trop faible). Les palliatifs nicotiniques ont leur utilité, quand on doit rester abstinent quelque temps, en avion ou en sous-marin (très ’tendance’ le sous-marin perso !). C’est d’ailleurs pour les sous-mariniers qu’un médecin suédois a initialement inventé les gommes à la nicotine, en substitution de la chique, elle-même en substitution de la cigarette pour les marins fumeurs.
Ce que je dénonce ici c’est l’abus de promesse et la caution des autorités de santé. J’aimerais que l’on remette les aides médicamenteuses comme aide à l’arrêt à leur place : elles ne sont pas très efficaces. Les rembourser n’améliorera pas leur score.
On veut nous faire croire que toutes les alternatives à l’approche strictement médicale sont inefficaces : voila l’abus. Car ceci est FAUX. D’une part parce qu’il est prouvé qu’un accompagnement psychologique est ce qui augmente la probablité d’un arrêt durable, et d’autre part parce nous constatons que cet arrêt est aussi bien, voire mieux garanti, sans utilisation d’aide médicamenteuse de confort. Rendre le sevrage plus confortable n’améliore pas l’immunité future contre la récidive, au contraire d’après nos constats auprès de fumeurs salariés.
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Luc DUSSART
23 octobre 2006 13:30
Ah bon ? Et je vous laisse libre de votre interprétation, possible après tout. Je craignais plutôt qu’Agoravox retirerait le bandeau publicitaire de Nicogel.net, qui vend de la nicotine non pharmaceutique comme d’autres des chewing gums ou des tablettes à sucer. Cela aurait pu être pris pour de la pub.
Bon, je me moque gentiment de cette ’pommade’ que l’on se met sur les mains et qui peut avoir un effet similaire à une gomme à la nicotine : la video est en espagnol sur le site (situé au Panama si je comprends bien)... et prête plutôt à sourire.
Les palliatifs nicotiniques sont en vente libre. Ma première réaction aux propos de notre Premier Ministre le 8 octobre, a effectivement été de penser que le remboursement allait faire du tort aux prestataires qui s’en passent très bien pour aider les fumeurs à s’affranchir de leur tabagie quotidienne. A la réflexion, je serais plutôt favorable à un remboursement à un taux élevé, pour en faciliter l’usage, sur prescription médicale et moyennant un vrai suivi. Mais cette proposition serait couplée à la condition d’une vente exclusive sur ordonnance, puisque l’on sait bien que sans accompagnement l’impact des ’substituts’ sur l’arrêt durable est voisin de zéro. C’est un peu la position du Pr Molimard, président et ancien fondateur de la société française de tabacologie (auteur de l’excellent La Fume, chez Sides, que je recommande, et qu’on ne me taxe pas ici de pub svp).
Je n’ai pas compétence à juger de l’utilité de la nicotine pharmaceutique entre les mains de médecins : je me range à la position de la revue Prescrire sur la question, en m’efforçant de la faire évoluer. N’étant pas médecin, je ne peux indiquer formellement un ‘médicament’. Mais comme la nicotine est en vente libre, rien ne m’empêcherait, comme certains confrères le font à l’occasion, de suggérer d’y recourir temporairement. Telle n’est pas ma position. Et les performances sur le terrain donnent raison à ceux qui font de même pour autant que je sache, benchmarking à l’appui.
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Rendez-vous 2007 oblige ! Tout est matière au raccolage électoral ! Je ne suis pas sûr que la pêche sera bonne pour les démagos !
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Luc DUSSART
24 octobre 2006 21:48
La nicotine pas cancérigène ? Demandez à une blouse blanche ! Elle inhibe un mécanisme de protection contre les cancers, tous les cancers connus à quelques exceptions près...
Je vous accorde que la nicotine pharmaceutique présente moins de dangers que celle fumée, pour différentes raisons. Ce que je conteste c’est que l’on fasse croire qu’elle facilite l’arrêt : peut-être sur des malades, sur les femmes et les hommes en bonne santé générale, c’est pas évident !
Concernant la caféine, elle n’a pas d’effet addictif, et le café est une boisson d’usage normal. Une bonne nouvelle : on n’est pas obligé de cesser de boire du café quand on cesse de fumer du tabac. On en boit moins, parce que le café et la nicotine ont des effets mutuellement neutralisants. Quand on arrête la clope, si on boit autant de café, et beaucoup, le coeur n’aime pas... http://agoravox.fr/smileys/tire_la_langue.png
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Luc DUSSART
2 novembre 2006 21:53
Voici ce que dit le Pr Molimard dans ses réflexions sur le site Globalink :
"Sans radio, sans télévision, sans affiches, sans industrie tabagière, sans promotions, uniquement par le bouche à oreille, le tabac a gagné le monde entier en moins d’un siècle après la découverte de Colomb.
Pendant 70 ans de régimes communistes dans l’ancienne URSS et en Chine, il n’existait aucune publicité pour quelque produit que ce soit. Pourtant l’usage de l’alcool et du tabac y était aussi intense que dans les pays occidentaux." http://formation.tabacologie.globalink.org/html/Nouveau%20Formation%200203/Cours%202002%20HTML/01MolimardHistorique02.htm
On peut en déduire qu’il n’y a pas besoin de faire quoi que ce soit pour que l’épidémie - c’est une image - reprenne de plus belle.
Je ne peux m’empêcher de penser aussi que tout ce tamtam sur la tabagisme n’est que de la poudre aux yeux de la part de nos futés politiques (à gauche cela a été pareil, cf. Kouchner !). La preuve en est que malgré le plan Cancer cher au Président Chirac, lancé en 2003, la proportion de fumeurs en France ne décroit pas. Les grandes campagnes de communication sont optimisées pour que rien ne change EN FAIT.
Je range dans la même tactique la préconisation exclusive du recours aux consultations tabagiques, alors que l’on constate que leur fréquentation est en baisse : tout simplement parce que les fumeurs n’arrêtent pas avec ces approches et qu’ils n’en veulent pas... On promeut ce qui est médiocre. Moi, cela ne me fait pas marrer : j’aurais plutôt envie d’en pleurer.
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Luc DUSSART
11 décembre 2006 20:01
@ Grégoire
Merci de vos remarques, aussi justifiées que courtoises. La Voie Royale est une appellation que je vais abandonner : il était difficile de prévoir l’apparition de l’ovni politique au moment où cette appellation - relevant d’une longue tradition et titre d’un ouvrage de Malraux - avait été choisie.
C’est une appellation, pas un ouvrage. Appellation d’une approche psychocognitive de l’aide à l’arrêt qui n’est pas un produit tangible à vendre.
Je m’efforce de rester sur le plan des idées, de la science ou de l’illusion de scientificité entretenue par des protocoles expérimentaux lourdement biaisés. Ce papier critique et effectivement ne propose rien de concret : ne pas me reprocher ensuite de conflit d’intérêt svp. On peut débattre sans forcément qu’il y ait un intérêt.
Pour être franc mon intérêt est de faire cesser l’arnaque de traitements inutiles sur le dos de la collectivité. La première raison est que l’on abuse de la naïveté des gens, des fumeurs, en : 1)° tentant de les convaincre qu’ils sont des malades, puis 2°) en leur proposant des pharmacopées précisément ciblées pour traiter la maladie artificielle.
On veut nous faire croire que la calvitie est une maladie, que la vieillesse serait une maladie, etc... Fumer n’est pas une maladie et la médecine reste bien médiocre pour aider les pauvres fumeurs dépendants. Idem pour la plupart des addictions : car les psychiatres ne disent pas qu’être addict c’est être malade ! Les addictions ne sont pas toutes pathologiques, comme ces coureurs ou marcheurs de fond que l’on applaudit aux jeux olympiques.
Je propose de démédicaliser les aides à l’arrêt, avec quelques arguments détaillés ailleurs. Si ça vous intéresse, voyez :
http://unairneuf.blogs.psychologies.com
Vous constaterez notamment que j’y cite une pléiade de prestataires qui prônent les mêmes idées. Merci de vos commentaires techniques si vous en avez.
