Hypersensibilité au gluten non cœliaque, syndrome de l’intestin irritable et FODMAPs : résumé de la recherche actuelle

    Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est un trouble fonctionnel intestinal fréquent qui touche 5% à 12% de la population générale (1, 2, 3, 4) et il constitue un motif de consultation très fréquent en gastro-entérologie et en médecine générale (2, 3). Les coûts engendrés par ce syndrome sont élevés, que ce soit de manière directe par les consultations médicales ou les examens complémentaires, ou de manière indirecte par la baisse de productivité au travail et l’absentéisme (3). Il est actuellement défini par les critères de ROME III, en l’absence d’anomalie anatomique ou d’atteinte organique (1, 2, 3). Ces critères doivent être remplis pour les 3 derniers mois et les premiers symptômes doivent remonter à au moins 6 mois. Les critères sont la présence d’une douleur ou d’un inconfort abdominal au moins 3 jours par mois durant les 3 derniers mois, associés à au moins 2 des symptômes suivants : Amélioration à la défécation ; début des symptômes associé à un changement de fréquence du transit ; début des symptômes associé à un changement de l’apparence des selles (1, 2). La physiopathologie du SII est de mieux en mieux connue même si des questions persistent.

A. Physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable

 Les patients notent très fréquemment une association entre leurs symptômes et l’alimentation (2). Ils modifient souvent d’eux-mêmes leur alimentation même si les études sur le sujet peuvent être contradictoires (2, 5, 6).

 Les mécanismes physiopathologiques actuellement connus du SII comptent des troubles de la motricité intestinale, une hypersensibilité viscérale, des modifications du microbiote, des infections digestives bactériennes et enfin l’alimentation peut jouer un rôle (1, 2, 7, 8, 9). Ainsi l’hypersensibilité viscérale induit une baisse du seuil de douleur tandis que des infections intestinales à campylobacter ou encore à salmonelle peuvent provoquer un SII dit « post infectieux » (1, 2). Les modifications possibles du microbiote impliquées dans le SII sont soit quantitatives avec une pullulation microbienne pouvant s’étendre à l’iléon voir au jéjunum et provoquer une fermentation dans le grêle distal (1, 8) soit qualitatives avec une augmentation de certaines populations bactériennes (enterobacter) et diminution d’autres (bifidobacter, lactobacille) (10). L’alimentation peut jouer un rôle, en particulier les allergènes alimentaires, certains constituants chimiques (glutamates, salicylates, …) et aussi certains sucres dits fermentescibles (cf infra) (7, 8, 9, 11, 12).

 Le traitement du SII reste difficile. Certains traitements ont une efficacité démontrée dans des méta-analyses : il s’agit des antispasmodiques, des antidépresseurs et des probiotiques (13, 14). En cas de pullulation microbienne du grêle distal, la néomycine et la rifaximine se sont montrées efficaces après 10 jours de traitement (1). Ces dernières années, un nouveau concept pour le traitement du SII a été avancé ; il s’agit du régime pauvre en FODMAPs et une nouvelle entité clinique responsable de troubles proches du SII est à l’étude, l’hypersensibilité au gluten non cœliaque (HSG).

B. Les FODMAPs

 Ces sucres ou FODMAPs (Fermentable Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide and Polyols) comprennent les fructo-oligosaccharides (FOS) dont les fructanes, les galacto-oligosaccharides (GOS) ou galactanes, le lactose, le fructose et les polyols (mannitol, xylitol, sorbitol, …). Ce sont des sucres rapidement fermentés par le microbiote, ce qui induit une production de gaz ; le gaz provoquant une distension colique. Ils ont également un effet osmotique entraînant une augmentation du volume d’eau intraluminale, ce qui provoque aussi une distension colique et une accélération du transit (8, 15, 16, 17). Ils sont présents dans de nombreux aliments : on en trouve en grande quantité dans les céréales (fructanes), dans les fruits (fructose, polyols), le lait et les produits laitiers (lactose), dans des légumes (GOS et FOS) et les édulcorants (polyols) (4).

 La fermentation par le microbiote produit de l’hydrogène le plus fréquemment, mais 28% de la population est aussi productrice de méthane (16). Des tests respiratoires permettent de mesurer les taux d’hydrogène et de méthane dans l’air expiré lors d’une épreuve de charge à certains sucres, essentiellement le lactose et le fructose (16). Il n’y a pas de consensus sur les modalités de réalisation et sur l’interprétation de ces tests (16), toutefois ils permettent en pratique courante d’établir un diagnostic de malabsorption.

 Le régime pauvre en FODMAPs est conduit d’abord de manière stricte durant 4 à 6 semaines avec le concours d’un(e) diététicien(ne) formé(e), puis en fonction des résultats des tests respiratoires, une phase de réintroduction est démarrée jusqu’aux seuils de tolérance du patient (18). Le régime pauvre en FODMAPs s’avère efficace chez près de 75% des patients SII d’après de nombreuses études, bien qu’il s’agisse pour la plupart de travaux effectués par l’équipe Australienne de l’université de Monash à Victoria (8, 14, 19, 20, 21). Un résultat positif au test respiratoire au fructose a une bonne valeur prédictive positive sur l’efficacité du régime (14), l’autre élément important pour l’efficacité du régime étant la compliance du patient (9). 

 Parmi les inconvénients de ce régime, il est fréquemment noté chez les patients un ralentissement du transit par manque de fibres (18). Ce régime peut aussi conduire à des carences et des déséquilibres alimentaires (8, 18). Enfin, il modifie le microbiote avec une baisse de 46% du nombre de bactéries (22, 23). Les effets à long terme de ce régime ne sont pas connus.

C. Hypersensibilité au gluten non cœliaque

 Avant d’aborder l’hypersensibilité au gluten non cœliaque, il convient de faire quelques rappels concernant le gluten et les principales affections qui lui sont liées.

 Le gluten est retrouvé dans le blé, l’épeautre, le froment, le kamut, le triticale, l’orge, et le seigle (24, 25). Il est ajouté à de nombreux produits alimentaires transformés pour ses propriétés d’élasticité et de viscosité (24, 25). Lors d’une revue d’experts en 2012, il a été proposé une nouvelle classification des affections liées au gluten (25), nous allons aborder les trois principales.

 Les allergies au blé sont provoquées par le gluten ou d’autres protéines du blé. Leur prévalence globale est supérieure à 3% dans la population adulte (25, 26). Le diagnostic est évoqué par la clinique et en présence d’une histoire clinique remontant à l’enfance, ainsi que par l’existence d’une hyperéosinophilie associée. Il peut être conforté à l’aide de pricks-tests spécifiques (7) et du dosage des IgE totaux et spécifiques, mais il est encore courant d’avoir recours à un test de provocation oral pour établir le diagnostic avec certitude (7).

 La maladie cœliaque est une entéropathie chronique auto-immune déclenchée par des peptides toxiques du gluten (gliadine) chez des individus génétiquement prédisposés (24, 26, 27). Sa prévalence est de 1% dans la population (22, 23, 25). L’haplotype HLA DQ2 est retrouvé chez 95% des patients et l’haplotype HLA DQ8 chez 5% d’entre eux ; ces recherches génétiques ont donc une bonne valeur prédictive négative (25, 28, 29). Il faut souligner qu’on retrouve dans la population générale une prévalence de l’haplotype DQ2 égale à 30% (28). Le diagnostic est évoqué cliniquement mais repose surtout sur les biopsies duodénales (25, 29). L’histologie peut montrer une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (LIE) au moins au stade 1 de Marsh (>25/100) ; elle peut également montrer une atrophie villositaire et une hyperplasie des cryptes (25, 29). Les sérologies constituent un autre moyen de diagnostic positif ; les anticorps actuellement dosés en pratique courante sont les anti-transglutaminases de type 2 (TG2) et les anti-endomysium (EMA) (24, 25, 29). Il faut souligner qu’un déficit en immunoglobulines de type A (IgA) peut fausser l’interprétation des sérologies (25, 29). Le diagnostic est conforté par l’amélioration clinique, la disparition des anticorps et la normalisation des biopsies sous 12 à 18 mois de régime sans gluten (RSG) (24, 26, 29). Les biopsies et les sérologies doivent donc être faites sous un régime contenant du gluten (24, 26, 29). Le traitement de la maladie cœliaque repose sur le RSG strict à vie (26, 29).

 L’hypersensibilité au gluten non cœliaque est une nouvelle entité encore controversée dont la physiopathologie n’est ni allergique ni auto-immune (25). Décrite depuis plus de 30 ans, le regain d’intérêt de la recherche pour cette affection est récent (25). Il faut dire qu’il y a eu émergence dans la société et tout spécialement aux USA d’une mode « du gluten free » conduisant à une surestimation dramatique du nombre de cas d’HSG (24, 25, 30).

 Le diagnostic de l’HSG repose sur l’exclusion de la maladie cœliaque et des allergies au blé, chez des patients dont les signes digestifs et extradigestifs disparaissent sous régime sans gluten et réapparaissent lors d’un test de réintroduction en aveugle contre placebo (24, 25, 31). Les patients souffrants d’HSG présentent des signes digestifs de type SII associés à des signes extradigestifs non spécifiques, essentiellement neuropsychiques ou neuromusculaires (25, 32). Peu d’études portent sur la présentation clinique de l’HSG mais elles retrouvent un même tableau clinique (25, 32). La prévalence de cette affection est encore mal connue mais les données actuelles plaident pour un chiffre de 0,5% à 2% de la population générale (24, 25, 33, 34).

 Il faut remarquer qu’un grand nombre de ces symptômes sont communs avec la maladie cœliaque mais aussi avec la fibromyalgie : dans une étude comparant les tableaux cliniques García-Leiva et al concluent que les symptômes digestifs retrouvés dans la fibromyalgie pourraient être dus à des cas d’HSG (35). Les complications de l’HSG sont encore peu connues mais une étude prospective retrouvait une ostéopénie voir une ostéoporose chez 46,6% des patients et les auteurs concluaient que ces complications étaient probablement dues à une malnutrition chez ces patients (36).

 Sur le plan biologique, il n’existe aucun marqueur pour le diagnostic de cette pathologie (25, 31). Les anticorps anti-gliadine IgG sont positifs dans au moins 25% des cas (24, 37) et après 6 mois de RSG ces anticorps se négativent dans la grande majorité des cas (24). L’histologie retrouve dans 40% des cas un stade de Marsh 1 (24), la prévalence des typages HLA DQ2 et DQ8 est similaire à celle de la population générale (24, 28, 33, 37).

 La physiopathologie reste encore inconnue : il a été évoqué une augmentation de la perméabilité intestinale dans un sous-groupe de patients avec HLA DQ2/DQ8 positif permettant à des antigènes intraluminaux d’accéder à la lamina propria (26, 38). D’autres études retrouvent au contraire une baisse de la perméabilité (26, 39). Des modifications du microbiote pourraient jouer un rôle et il a été ainsi montré qu’une augmentation des bacilles gram négatifs et une diminution des lactobacilles provoquent une réaction inflammatoire de la muqueuse, en réponse à des antigènes du gluten (40). Les études mécanistiques convergent pour montrer que, dans l’HSG, la réponse immunitaire est essentiellement innée contrairement à la maladie cœliaque, pour laquelle la réponse immunitaire est aussi adaptative (25, 26, 38).

 Le traitement repose sur le RSG comme dans la maladie cœliaque ou les allergies au blé, même si celui-ci n’a pas à être strict. Il convient après une phase de régime strict de trouver le seuil de tolérance du patient. Le manque de recul actuel ne permet pas de déterminer l’histoire naturelle de la pathologie (24).

 Actuellement il existe une controverse quant au rôle joué par le gluten dans l’HSG, en effet certains auteurs dont Gibson et al considèrent que l’effet du RSG dans l’HSG est dû à une diminution des FODMAPs dans ce régime et non au gluten lui-même. La question de l’existence de l’HSG est donc posée, et ainsi de savoir si les deux régimes peuvent avoir leur place dans l’arsenal thérapeutique.

D. Hypothèses et perspectives

    L’HSG pourrait être un syndrome recouvrant plusieurs entités cliniques distinctes, et les différences dans le recrutement des patients et la constitution de certains sous-groupes pourraient expliquer les différences de résultats entre les études en ce qui concerne les mécanismes (26). On peut supposer également que l’effet de mode qui entoure l’HSG (30, 42) conduit nombre de personnes à débuter un RSG, mais dans des buts variés et notamment comme régime amincissant. Pour ceux adhérant à un RSG en raison de symptômes qu’ils attribuent au gluten, on peut supposer qu’il existe un effet placebo assez fort. Plusieurs auteurs évoquent un biais important concernant l’existence de l’HSG en s’appuyant sur le fait que le RSG contient moins de FODMAPs, notamment depuis les résultats de l’essai contrôlé de Biesiekierski et al en 2013 (21) qui ne retrouve aucun effet négatif de la prise de gluten chez les patients alléguant une HSG. Nous ne sommes pas complètement d’accord avec cette interprétation ; en effet, le RSG contient surtout moins de fructanes mais les autres FODMAPs ne sont que peu ou pas diminués. La forte proportion de MAI personnelle et la forte proportion de thyroïdite et de diabète de type 1 dans les familles des patients ayant une HSG, suggère un même profil génétique, également retrouvé dans la maladie cœliaque. Il est possible que l’HSG soit une forme de la maladie cœliaque ou une entité proche mais distincte tout comme l’est l’ataxie cérébelleuse au gluten (43). D’autres études comparant ces pathologies pourraient accréditer ces hypothèses. Parmi les patients présentant un SII, il est vraisemblable qu’un sous-groupe présente en réalité une HSG. Beaucoup de signes cliniques sont retrouvés dans l'HSG, la fibromyalgie, le SII et la maladie cœliaque (35, 41), ils pourraient donc constituer un ensemble de symptômes neuropsychiques dû à une somatisation.

Bibliographie

1. Ducrotté P. Physiopathologie des TFI et implications thérapeutiques. Post’U. 2013 ;189-196.

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf.../intestin-irritable.pdf

2. Sabaté JM. Liens entre alimentation et syndrome de l’intestin irritable avec constipation prédominante. Hépato Gastro. sept 2014 ;21:27-33.

http://www.jle.com/fr/revues/hpg/e-docs/liens_entre_alimentation_et_syndrome_de_lintestin_irritable_avec_constipation_predominante_302740/article.phtml

3. Dapoigny M. Irritable bowel syndrome : epidemiology/economic burden. Gastroenterol Clin Biol. févr 2009 ;33 Suppl 1:S3-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19303536

4. Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, Liels K, Barrett JS, Sheperd SJ, et al. Quantification of fructans, galacto-oligosacharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet. avr 2011 ;24(2):154-76.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21332832

5. Böhn L, Störsrud S, Simrén M. Nutrient intake in patients with irritable bowel syndrome compared with the general population. Neurogastroenterol Motil. jan 2013 ;25(1):23-30

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22937900

6. Williams EA, Nai X, Corfe BM. Dietary intakes in people with irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol. févr 2011 ;11:9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21291551

7. Carroccio A, Brusca I, Mansueto P, Pirrone G, Barrale M, Di Prima L, et al. A cytologic assay for diagnosis of food hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. mars 2010 ;8(3):254-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19932763

8. Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance : FODMAPs or food chemicals ?. Therap Adv Gastroenterol. juill 2012 ;5(4):261-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388522/

9. Gibson PR. Food intolerance in functional bowel disorders. J Gastroenterol Hepatol. avr 2011 ;26 Suppl 3:128-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21443725

10. Chassard C, Dapoigny M, Scott KP, Crouzet L, Del'homme C, Marquet P et al. Functional dysbiosis within the gut microbiota of patients with constipated-irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. avr 2012 ;35(7):828-38.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315951

11. Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. mai 2012 ;107(5):657-66.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22488077

12. Yao CK, Tan HL, Van Langenberg DR, Barrett JS, Rose R, Liels K, et al. Dietary sorbitol and mannitol : food content and distinct absorption patterns between healthy individuals and patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. avr 2014 ;27 Suppl 2:263-75.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23909813

13. Vanuytsel T, Tack JF, Boeckxstaens GE. Treatment of abdominal pain in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol. août 2014 ;49(8):1193-205.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24845149

14. Shepherd SJ, Halmos E, Glance S. The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. nov 2014 ;17(6):605-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25255126

15. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms : The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. févr 2010 ;25(2):252-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20136989

16. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article : fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther. févr 2007 ;25(4):349-63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17217453

17. Barrett JS, Gearry RB, Muir JG, Irving PM, Rose R, Rosella O, et al. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Aliment Pharmacol Ther. avr 2010 ;31(8):874-82.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20102355

18. Gibson PR, Barrett JS, Muir JG. Functional bowel symptoms and diet. Intern Med J. oct 2013 ;43(10):1067-74.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24134168

19. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. oct 2011 ;24(5):487-95.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21615553

20. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. janv 2014 ;146(1):67-75.e5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24076059

21. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. août 2013 ;145(2):320-8.e1-3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23648697

22. Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut. janv 2015 ;64(1):93-100.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25016597

23. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, Barrett JS, Muir JG, Irving PM, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. août 2012 ;142(8):1510-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22739368

24. Volta U, Caio G, Tovoli F, De Giorgio R. Non-celiac gluten sensitivity : questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol. sept 2013 ;10(5):383-92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23934026

25. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Spectrum of gluten-related disorders : consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. Févr 2012 ;10:13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22313950

26. Mooney PD, Aziz I, Sanders DS. Non-celiac gluten sensitivity : clinical relevance and recommendations for future research. Neurogastroenterol Motil. nov 2013 ;25(11):864-71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23937528

27. Oxentenko AS, Murray JA. Celiac Disease : Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know. Clin Gastroenterol Hepatol. août 2015 ;13(8):1396-404.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25051511

28. Peña AS. Immunogenetics of non celiac gluten sensitivity. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2014 ;7(1):1-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4017555/

29. Malamut G, Cellier C. Place et bilan de la maladie cœliaque. Hépato Gastro. oct 2012 ;19(8):597-606. (disponible sur demande)

30. Nash DT, Slutzky AR. Gluten sensitivity : new epidemic or new myth ?. Proc (Bayl Univ Med Cent). oct 2014 ;27(4):377-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25261874

31. Tovoli F, Masi C, Guidetti E, Negrini G, Paterini P, Bolondi L. Clinical and diagnostic aspects of gluten related disorders. World J Clin Cases. mars 2015 ;3(3):275-84.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25789300

32. Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. févr 2012 ;9(5):295-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22371218

33. Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernández-Bañares F. Systematic review : noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther. mai 2015 ;41(9):807-20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25753138

34. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA, Villafuerte-Galvez J, Pallav K, Hansen J, et al. Celiac disease or non-celiac gluten sensitivity ? An approach to clinical differential diagnosis. Am J Gastroenterol. mai 2014 ;109(5):741-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24619056

35. García-Leiva JM, Carrasco JL, Slim M, Calandre EP. Celiac symptoms in patients with fibromyalgia : a cross-sectional study. Rheumatol Int. mars 2015 ;35(3):561-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25119831

36. Carroccio A, Soresi M, D'Alcamo A, Sciumè C, Iacono G, Geraci G, et al. Risk of low bone mineral density and low body mass index in patients with non-celiac wheat-sensitivity : a prospective observation study. BMC Med. nov 2014 ;12:230.

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/12/230

37. Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR, et al. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. mai 2014 ;12:85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24885375

38. Hollon J, Puppa EL, Greenwald B, Goldberg E, Guerrerio A, Fasano A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients. févr 2015 ;7(3):1565-76.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25734566

39. Sapone A, Lammers KM, Casolaro V, Cammarota M, Giuliano MT, De Rosa M, et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions : celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. mars 2011 ;9:23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21392369

40. Natividad JM, Huang X, Slack E, Jury J, Sanz Y, David C, et al. Host responses to intestinal microbial antigens in gluten-sensitive mice. PLoS One. juill 2009 ;4(7):e6472.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2715133/

41. Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Klapp BF, et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome : a systematic analysis. J Psychosom Res. juin 2008 ;64(6):573-82.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18501257

42. Moore LR. "But we're not hypochondriacs" : the changing shape of gluten-free dieting and the contested illness experience. Soc Sci Med. mars 2014 ;105:76-83.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24509047

43. El-Chammas K, Danner E. Gluten-free diet in nonceliac disease. Nutr Clin Pract. juin 2011 ;26(3):294-9. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21586414