On appelle l’armée la « grande muette », mais dans les hôpitaux et le monde médical c’est la tombe (propos reçu d’un ancien cadre hospitalier).

C’est un cercle vicieux qui s’autoentretient depuis des siècles, résultat d’un atavisme malsain qui préfère « sanctionner » les erreurs sans presque jamais les solutionner, qui préfère le bouc-émissaire, « le fusible » quand la faute est révélée... Ainsi on exigera démission, destitution, rétrogradation, licenciement...plutôt que de plancher collectivement pour que les erreurs ne se reproduisent plus.

Parler, rendre compte d’une erreur c’est s’exposer à des sanctions, à perdre son emploi... alors que tout le monde sait et admet que l’erreur est humaine, que les raisons qui en sont à la source sont multiples et ne relèvent pas toujours de l’incompétence des préposés, mais de conditions de travail, de fatigue, de stress, de sous-effectif... Autant de facteurs annexes qu’il ne faudrait pas remettre en cause.

Pour sortir de la peur qui noue les langues il faut simplement supprimer les sanctions, et plancher collectivement pour que les erreurs ne se reproduisent plus. C’est ce qui se fait dans le monde de l’aviation qui a le niveau de sécurité le plus excellent au monde. Les résistances au changement sont ataviques, culturelles, cela impliquerait d’abandonner l’usage du pilori pour un nouveau paradigme.