mardi 19 mai 2009 - par clostra

Les mystères de l’hôpital - II De l’argent pour nos malades

La tarification à l’acte
 
Toute institution publique ou privée se caractérise par son activité.
 
L’activité dans le monde médical se comptabilise en gestes ou actes. Les actes sont codifiés, que ce soit une visite chez le médecin, une radio ou IRM, une piqûre, un prélèvement ou un examen de laboratoire…la liste est longue et quasi exhaustive.
 
Des experts ont valorisé et révisent régulièrement le tarif appliqué à chacun de ces actes.
Facturés au patient (et remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles), le paiement des actes construit les recettes de l’institution.
 
Les institution privées ou parapubliques, associatives ou communales (exemples l’Institut Pasteur, les centres de santé) ou lucratives (exemple les cliniques privées), calculent le nombre d’actes effectués et la valorisation de ces actes sert à mettre en regard les recettes et les dépenses, à trouver des budgets supplémentaires pour combler le déficit ou à constater le bénéfice qui sera ou non réinvesti ou servi aux actionnaires et à établir le budget prévisionnel pour l’année suivante.
 
Depuis de nombreuses années maintenant, existe un « forfait hospitalier journalier » destiné à prendre en charge les dépenses d’ « hôtellerie » : restauration, hébergement. Celui-ci est pris en charge par les Mutuelles complémentaires santé (ou Assurances) lorsque le patient en dispose.
 
 
Actes, pathologies, recettes versus constat des dépenses
 
Dans la réforme de l’hôpital public déjà en marche, la question de la tarification à l’acte est posée.
 
En effet, les personnels hospitaliers pensent que leur activité en milieu hospitalier public ne peut pas être évaluée en fonction des actes mais bien plus en fonction d’un coût global par pathologie tenant compte du temps passé auprès du malade ou à former des étudiants, une des missions de l’hôpital public. Par contre, l’activité externe (consultations, soins externes, laboratoire…), a toujours été tarifiée à l’acte.
 
Les budgets prévisionnels sont calculés en fonction d’une dépense annuelle globale, si possible ajustée aux différentes pathologies. L’ensemble des services se partage une enveloppe pour les nouveaux équipements, chacun espérant faire valoir le bien fondé prioritaire de sa demande, il en va de la qualité de son service.
Pour le gestionnaire, la tarification à l’acte est une base solide sur laquelle il est ensuite possible de discuter. Sa mise en œuvre informatisée ne devrait pas être une surcharge.
Pour les médecins, ceci est vécu comme une intrusion dans leur sphère et un contrôle préjudiciable au bon fonctionnement de leur service, susceptible de nuire à la qualité des soins avec le risque de multiplier les actes les mieux cotés, d’avoir à se débarrasser des patients les plus coûteux en temps non comptabilisé et de provoquer une surcharge de travail et de postes administratifs au détriment des postes paramédicaux, ce qu’ils déplorent.
 
 
Qui décide ? En définitive : surtout pas moi mais, ni lui !
 
L’autre point d’achoppement est l’aspect décisionnel.
 
Ce n’est un mystère pour personne : les intérêts de l’administration hospitalière et ceux des professionnels médicaux et paramédicaux seraient structurellement antagonistes, d’où une guerre parfois sans merci avec quelques heureux vainqueurs, d’un camp ou de l’autre selon les lieux et des vaincus. Lorsque les moyens viennent à manquer ou tardent à venir, l’hôpital est dévasté. Or la période qui vient ne s’annonce pas sous d’heureux auspices, du moins le craint-on.
 
Personne ne pourra jamais ériger en règle absolue « qui décide » dans les hôpitaux tant les antagonismes sont forts et « le malade avant tout », un diktat ! Ainsi chacun peut accuser l’autre de tous les maux dans l’hôpital s’il n’a pas répondu à sa demande et on connaît le gagnant. Finalement, aucun directeur ne prendra jamais seul, une décision, de même qu’aucun médecin ne voudra jamais la prendre entièrement seul, sans y compromettre un peu la direction, même si la décision lui est entièrement favorable.
 
Dans l’hôpital, on ne compte que les malades qui n’ont pas été guéris, quel que soit leur nombre.
 
La fonction de direction des hôpitaux ressemblera toujours à un capharnaüm si aucun tiers (l’objet du « diktat » ?) ne vient les séparer.
 
Le directeur a peu de contact avec les malades, alors que le médecin, les infirmières passent un peu de temps, à l’occasion, pour les convaincre.
 
Aucune mission actuelle ne prévoit – sauf exception telle que la prise en charge du diabète – la formation des patients à prendre soin d’eux-mêmes ou de leur famille, à prendre des décisions.

10 réactions

  • Vilain petit canard Vilain petit canard 19 mai 2009 10:27

    Bon ben vous êtes pour cette tarification à l’acte, OK, mais vous proposez quoi pour la faire passer ? Car il s’agit bien de la faire passer, cette « réforme », à vous lire. En mettant un super-directeur au-dessus du gestionnaire et du personnel de santé ? Votre conclusion n’est pas claire.

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    • clostra 19 mai 2009 11:05

      Les Mystères de l’hôpital est en fait une trilogie.

      Pour l’instant, nous réfléchissons à cet acte de la tragédie. En effet, la tarification à l’acte est je crois passée et actuellement, les acteurs attendraient la nouvelle grille de tarification.

      Un pas en entraînant un autre : le paradoxe voudrait que le personnel hospitalier soit le plus possible payé à ne rien faire (« primere none nocere ») : présent, attentif et prêt à servir. (Une sorte de caserne en temps de Paix)

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    • Vilain petit canard Vilain petit canard 19 mai 2009 11:39

      Alors j’attends la suite. Au passage, votre raisonnement sur le personnel payé à ne pas travailler tiendrait debout SI l’hôpital était chargé des politiques de prévention,ce qu’il n’est pas. Ce serait plutôt le Ministère qui gérerait cet aspect du problème, et là, on peut rire.

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    • clostra 19 mai 2009 12:09

      Je ne pensais pas précisément à la Prévention qui est un autre vaste sujet, mais bien plus à la haute compétence (volontairement je n’emploie pas le terme de « haute technicité ») des personnels médicaux et paramédicaux à maintenir dans l’objectif de répondre, le moment venu, aux « cas » les plus lourds, sans employer la même « artillerie » pour « screener » tous les patients pour rentabiliser les équipements (parfois pour le confort - au sens de « conforter » - les médecins dans leur diagnostic clinique), matériels et autres médicaments dont on sait qu’ils manqueraient à ceux qui en ont vraiment besoin.

      Et puisque un pas en entraîne un autre : la virtualisation pourrait permettre aux médecins de s’entraîner - tout comme les militaires, les pilotes etc - sur des machines virtuelles pour ne pas perdre la main, pour s’améliorer, pour tester de nouvelles pratiques qu’on espère de moins en moins invasives.

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  • Lisa SION 2 Lisa SION 2 19 mai 2009 12:27

    Un super directeur avec stock options et harem d’infirmières de luxe, pendant que les vielles se chargent d’exécuter les « forfaits » maladies.

    Aucun doute, ce qui fait le propre de la réputation de l’hôpital n’est pas la super structure administrative, ( 6O % du personnel ), mais la main qu’une jeune fille vient vous poser sur l’épaule et le sourire qui vous soulage de votre souffrance, à un moment où vous en avez besoin. Votre article ne précise pas la part d’humain qui souffre le plus de la discordance entre ces deux entités, et les deux dangers qui sévicent autour du monde médical sont le sexe et l’argent. Celui-ci regroupe le plus haut taux de plaintes pour viol ( 16,8 % du total ),

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    • clostra 19 mai 2009 12:55

      Les corps, toujours les corps...la nudité...les tensions...

      Et le miracle (nous sommes en plein dans les mystères) de ce sourire et de cette main qui vient se poser sur une épaule au bon moment. Gratuitement. « Le Roi te touche, Dieu te guérit »

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    • MKT 19 mai 2009 18:12

      Passons sur les clichés (harem d’infirmières de luxe), on voit que vous fréquentez les hôpitaux publics.

      Le personnel administratif représentant 60% du personnel de l’hôpital ? Diable !
      Où avez vous trouvé cette information ?
      Mais peut être que les soignants en tenues que je croise dans les hôpitaux sont des employés de bureau déguisés ?

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  • xray 19 mai 2009 16:23

     

    Médical terreur ! 

    La mal-santé publique (Un bien portant est un malade qui s’ignore). 

    En matières médicale, judiciaire ou administrative, le manque de moyens ou le trop d’argent produisent le même effet : « Médiocrité du service ». 


    Les virus de curés     
    http://levirusmachin.hautetfort.com/     

    Le remplissage des hôpitaux, La morale est sauve 
    http://echofrance36.wordpress.com/2008/10/25/le-remplissage-des-hopitaux-la-morale-est-sauve/ 

    Le grand business (Un bien-portant est un malade qui s’ignore.) 
    http://le-grand-business.i-clic.net/ 


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  • xray 19 mai 2009 16:24

     

    Médical 
    On ne le répètera jamais assez !      
    On prend un risque considérable en allant consulter un médecin pour savoir si l’on est malade. On peut en mourir. 

    Un bien portant est un malade qui s’ignore. 

    Les virus de curés     
    http://levirusmachin.hautetfort.com/     

    Le remplissage des hôpitaux, La morale est sauve 
    http://echofrance36.wordpress.com/2008/10/25/le-remplissage-des-hopitaux-la-morale-est-sauve/ 

    Le grand business (Un bien-portant est un malade qui s’ignore.) 
    http://le-grand-business.i-clic.net/ 


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    • clostra 19 mai 2009 17:18

      Bon : OK OK

      Mais il est vrai que parfois - soyons raisonnable - le vrai malade qui s’ignorait peut en sortir guéri.

      Et pour sortir de terreurs réciproques - et elles existent - on peut imaginer d’autres solutions : d’avenir ?

      Par exemple : une fois par an vous passez une sorte de portique, en courant (à cause des rayons) et vous prenez votre ticket à la sortie : un bilan complet du fonctionnement de vos organes y est imprimé. (NB toute version du portique étant acceptée : version Disenyland, version colonnes antiques etc). Ce qui ne veut pas dire que vous êtes tranquille pour l’année à cause de l’instant t où vous tomberez malade.

      Autre exemple : les blocs opératoires sont potentiellement des nids à microbes - ce qui n’est un problème que pour ce lieu d’ailleurs (parce qu’ils risquent d’être ensuite enfermés à un endroit où c’est plus délicat) et pour comble de technicité, d’immenses tuyaux difficiles à atteindre et à nettoyer en assurent la climatisation à une température que les bactéries aiment bien, enfin, bloc oblige, jamais le soleil, ce grand désinfectant naturel ne vient les baigner...

      Que diriez-vous d’un petit hôpital de campagne installé le temps de votre opération dans votre jardin bio ?

      A vous...

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