Mission Legmann ? Casting, Timing, Lifting
C’est sans doute la décision la plus paradoxale du moment et pourtant personne ne s’en est, à notre connaissance, étonné : à Montpellier il y a un mois, Nicolas Sarkozy a simultanément demandé à son ministre de la santé d’accélérer la publication des textes d’applications de la loi HPST, une batterie de décrets (pour certains redevables du visa préalable du Conseil d’État), d’arrêtés et d’ordonnances et missionné son ami Michel Legmann pour retrouver quelques fondations à la médecine libérale.
« Chantier du siècle » si on veut bien se souvenir que les précédents travaux de maçonnerie datent de 1927, encore présents dès les premières lignes de l’introduction du fameux article 162 du Code de la Sécurité sociale. Les fameux « principes » de la médecine libérale datent donc de cette époque : liberté d’installation, liberté de prescription et (à l’époque) liberté de tarification, paiement « direct » à l’acte, responsabilité et autodiscipline réciproque : les caisses assurant la police chez les assurés et les syndicats chez les médecins ! Ils avaient d’ailleurs été élaborés (déjà) dans l’urgence pour allumer un contre-feu à la proposition de loi qui faisait l’ordre du jour du Sénat instaurant les fameuses « Assurances Sociales ».
Un lifting s’impose, de toute évidence, pour mettre à jour des notions contemporaines. Même les plus réactionnaires parmi les organisations syndicales en conviennent : le paiement à l’acte n’est plus l’alpha et l’omega du libéralisme. Et sans doute n’est-il pas innocent qu’on ait désigné pour en prendre acte… le « gardien du feu » du dogme ordinal.
Mais enfin se pose dès lors un évident problème de calendrier : faut-il prendre des mesures radicales sur l’éducation thérapeutique, sur le parcours de soins, sur le « partage des tâches » au nom de la définition de la « médecine de premier recours » … alors que la mission Legmann peut justement formuler des propositions intéressantes sur la nécessaire gradation d’une prise en charge pluridisciplinaire ? Doit-on inciter les ARS à entamer la réflexion des SROSS ambulatoires si la mission Legmann s’avise de suggérer des amendements à la liberté d’installation ? Peut-on, même sous la pression de Bruxelles, statuer sur la réforme – assez fondamentale - de la biologie sans imaginer, comme la mission Legmann le fera forcément, un nouveau cadre d’exercice juridique, fiscal et social pour l’exercice de groupe auquel aspirent les pionniers et militants des maisons de santé et autres « pôles » pluridisciplinaires ? Peut-on, doit-on enfin, tenter l’impossible compromis sur le DPC (Développement Professionnel Continu) si, sous la pression des organisations de patients, la mission Legmann finit par préconiser une procédure de certification transparente pour toutes les structures, publiques comme privées ?
De toute évidence, la réforme se heurte là à un problème de timing dont Nicolas Sarkozy était mal instruit. A-t-il, par ailleurs, commis une faute de casting en chargeant son ami Michel Legmann de la tâche ? Car plus que le président de l’institution ordinale, c’est son compagnon de route, ex-premier adjoint à la Mairie de Neuilly pendant sa traversée du désert, que le président a mandaté comme inspirateur de la réforme de la santé. Comme tous les présidents l’ont toujours fait sous toutes les Républiques. Et on souhaite à Michel Legmann, au-delà des différends qui nous ont parfois opposés, autant de succès historique qu’en a connu Robert Debré lorsque le Général de Gaulle l’avait missionné sur la réforme hospitalière de 1958.
Auquel cas c’est à lui de s’adapter au nouveau contexte (mal) esquissé par HPST : on n’y parle plus guère d’« actes » ou d’activité, mais plus facilement de « missions », plus trop de médecins mais plutôt de « professionnels de santé » sans référence à une hiérarchie prescripteurs/prescrits, plus trop de circonscription (de caisse) mais de territoires de santé … C’est sur ces nouveaux paradigmes que l’avis de la mission Legmann nous intéresse. Et sur la nécessaire « démocratie sanitaire » censée s’exprimer à l’échelle des ARS. Soyons encore plus clairs : sur le sujet, la loi HPST est scandaleusement insuffisante et la mission Legmann serait fondée à le dire et à inspirer un deuxième souffle.
Démocratie sanitaire ? La fulgurance de Christian Saout manquera à la mission mais qui pourra se passer de sa franchise ? Mais on peut redire ici la nausée que nous donne l’hallali de la semaine dernière et la satisfaction rétrospective à le voir prendre aujourd’hui du recul. Comme Mac Arthur, « il reviendra » …
Lettre de Galilée n° 112 par Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin
PS : L’actualité du moment vient opportunément conforter quelques analyses émises dans des lettres précédentes : la désignation du consortium ATOS Origin/La Poste pour le déploiement du DMP ou la teneur du rapport Door/Blandin pour le compte de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) sur le management erratique de la vraie/fausse épidémie de grippe.