jeudi 24 janvier 2008 - par Malraux

Psychiatrie, antid�presseurs & co

Un article paru sur le site du Figaro attire notre attention sur une �tude am�ricaine, parue dans le NEJM et remettant en cause l’efficacit� d’un certain nombre de traitements antid�presseurs en jetant le doute sur la validit� des �tudes scientifiques pr�alables � la commercialisation des produits en question et destin�es � tester leur efficacit�.

La journaliste du Figaro rel�ve en parlant de cet article que les �tudes mettant en avant l’efficacit� des produits ont �t� largement utilis�es comme �l�ments commerciaux par les laboratoires, tandis qu’un certain nombre d’�tudes, moins favorables, auraient �t� pass�es sous silence ou « maquill�es » pour vanter les m�rites des produits en question.

Elle �voque ensuite une interview d’une psychiatre belge, le Dr Monique Debauche, paru dans la revue Prescrire mettant en cause le doublement des ventes d’antid�presseurs en dix ans, et d�non�ant la « sous-traitance » des essais cliniques � des pays en voie de d�veloppement et des crit�res scientifiques insuffisants

Enfin, le dernier t�moin de la journaliste du Figaro est une chercheuse canadienne en sant� publique, qui pense que les laboratoires pharmaceutiques ont tendance � « fa�onner » les tableaux cliniques en fonction de leurs int�r�ts, prenant comme exemple la transformation de la d�pression de maladie aigu� en maladie chronique.

On peut se poser � la lecture de cet article un certain nombre de questions :

Quid de la si sourcilleuse FDA ou de la non moins sourcilleuse AFSS (Agence fran�aise de s�curit� sanitaire) ? qui l’une aux Etats-Unis l’autre en France accordent ou non un visa d’exploitation � un m�dicament. En France on appelle �a l’AMM (Autorisation de mise sur march�).

Ou bien un m�dicament re�oit l’AMM ou l’�quivalent am�ricain et, � ce moment-l�, �a signifie que ces deux agences consid�rent le m�dicament comme efficace sur les indications d�finies dans l’AMM, ou l’autorisation est refus�e et le produit n’est pas propos� � la prescription. Je ne comprends pas bien la position de M. Turner (expert aupr�s de la FDA) ou de Mme Debauche, qui critiquent les laboratoires pharmaceutiques (alors que ceux-ci ne font que leur travail de soci�t� commerciale g�n�rant des profits) et passent sous silence les autorisations donn�es � ces produits par les administrations concern�es. Si un produit n’est pas efficace, on ne l’autorise pas, tout simplement. Si on l’autorise, c’est qu’on consid�re qu’il est efficace. Les techniques marketing pour vendre un produit � la place d’un autre d’efficacit� �quivalente ne devraient pas concerner les chercheurs.

L’exp�rience montre que les m�decins font tr�s vite la diff�rence entre un produit vraiment efficace et un autre qui l’est moins ou pas du tout. Quand un produit comme la Fluoxetine (Prozac) vieux de 20 ans continue � avoir un volume de prescription tr�s important alors qu’il existe en g�n�rique depuis plusieurs ann�es et ne fait plus depuis bien longtemps l’objet de la moindre promotion par son laboratoire, c’est bien qu’il est prescrit pour son efficacit� propre, et non pour r�pondre � des sollicitations de marketing. D’autres produits plus r�cents ont par contre disparu depuis longtemps car � l’usage sur un grand nombre de patients ils se sont av�r�s peu efficaces ou d’un rapport efficacit�/tol�rance peu int�ressant. Et �a, c’est quelque chose que les chercheurs ne peuvent pas r�ellement mesurer sur quelques centaines ou milliers de cas, m�me parfaitement objectiv�s avec des crit�res « scientifiques » ou soi-disant tels. Ces �tudes sont indispensables pour �viter les risques sanitaires que pourraient repr�senter des effets secondaires dangereux � �viter avant une commercialisation g�n�ralis�e. Par contre, il para�t bien hasardeux de penser qu’elles permettent de donner une vision r�ellement objective de l’efficacit� du produit, et c’est seulement apr�s quelques mois d’utilisation g�n�ralis�e qu’on peut se faire une id�e l�-dessus. Je pense que M. Turner ou les responsables de la revue Prescrire ont une vision un peu trop optimiste de l’utilit� des �tudes pr�liminaires � la commercialisation d’un produit. Heureusement que des psychiatres ont eu l’id�e de prescrire de la Fluotexine dans les TOC, bien avant que des �tudes « scientifiques » aient confirm� sa remarquable efficacit� pour les gens souffrant de cette redoutable affection...

La deuxi�me question importante soulev�e par cet article est celle de la nosologie psychiatrique. Depuis une trentaine d’ann�es, la nosologie classique, s�parant la d�pression en « m�lancolie », « d�pression r�actionnelle » et « d�pression n�vrotique » a �t� profond�ment modifi�e par l’apparition de produits antid�presseurs efficaces et bien tol�r�s ce qui a permis leur prescription par des m�decins non-psychiatres et le soulagement de formes de d�pression non reconnues auparavant.

Le probl�me effectivement est qu’aujourd’hui encore, si tout le monde s’accorde � dire que les antid�presseurs sont un traitement efficace et indispensable pour un certain nombre de tableaux d�pressifs, ils ne sont pas d’une efficacit� g�n�ralis�e (on reste sur 70 % d’efficacit� sur un tableau d�pressif caract�ris�) et surtout ils ne sont pas efficaces sur ce qui n’est pas de la d�pression (sauf bien s�r sur les TOC et certaines formes particuli�res d’anxi�t�). C’est sans doute l� la raison de la surconsommation : la prescription pour des diagnostics erron�s.

Les auteurs cit�s dans l’article paraissent penser que ces prescriptions abusives sont li�es � des politiques de marketing. Encore une fois, les m�decins ne sont pas les moutons qu’on voudrait caricaturer. Lorsque des laboratoires ont « invent� » des pathologies adapt�es au produit qu’ils proposaient, ils se sont rapidement retrouv�s confront�s � l’inad�quation des discours commerciaux et de la r�alit� quotidienne et ce genre de pathologie artificielle a rapidement disparu.

Par contre, il y a des choses qui ont �volu� dans la vision qu’on a de la d�pression par rapport � la fin des ann�es 50 (et c’est peut-�tre un peu normal, que dirait-on de la cardiologie si rien n’avait chang� en 50 ans...)

On sait maintenant que la d�pression, plus qu’une maladie, est un syndrome, un ensemble de sympt�mes ayant des m�canismes identiques, mais des causes qui ne le sont pas toujours. On sait que certaines formes de d�pression sont « purement biologiques », avec une forte composante h�r�ditaire. Que d’autres sont « purement r�actionnelles » et la complication d’un travail de deuil (au sens large de perte d’un objet interne fortement investi) mal ou non effectu�. D’autres enfin sont mixtes, associant une fragilit� g�n�tique avec des facteurs d�clenchants exog�nes. On sait aussi, et ceci n’est pas une invention de laboratoire, mais une r�alit� v�cue au quotidien par tous les soignants en psychiatrie, que la d�pression est malheureusement rarement un ph�nom�ne ponctuel, mais qu’un premier �pisode d�pressif laisse souvent des s�quelles et une fragilisation de la personnalit� qui va favoriser les rechutes et, dans le cas de soins insuffisants ou inadapt�s, un risque r�el de chronicisation de la maladie.

L’article du Figaro, s’il s’appuie sur une r�alit� (la non-publication par les laboratoires pharmaceutiques des �tudes les moins favorables) a l’effet pervers de faire croire que tous les antid�presseurs sont toujours inefficaces et prescrits de mani�re excessive, ce qui est loin d’�tre la r�alit� et qui va en plus � l’encontre de ce qu’�crit Turner dans son article : « He also cautioned that the surprisingly large number of negative studies does not mean that antidepressants are ineffective. His team found that each drug, when all its studies were combined using a statistical technique called meta-analysis, was superior to treatment with a placebo (sugar pill). On the other hand, this analysis also showed that each drug, based on the FDA data, was less effective than it would appear from the published literature »

Il aurait sans doute �t� int�ressant que l’article en question s’int�resse aussi aux campagnes anti-m�dicaments (et m�me anti-psychiatrie) men�es aux Etats-Unis de mani�re tr�s virulente par l’Eglise de scientologie, et notamment l’accusation r�currente faite aux IRS de favoriser les passages � l’acte violents. Les premi�res accusations de ce type ont �t� port�es par les scientologues contre la Fluoxetine d�s 1988 ou 1989. Depuis vingt ans, aucune �tude scientifique valide n’a pu d�montrer le r�le �ventuel de ces produits dans ces situations. Pourtant, � chaque survenue d’un �v�nement m�diatiquement traumatisant (genre Colombine) la grosse artillerie de l’Eglise de scientologie se met en branle, ressassant les m�mes accusations sans jamais la moindre preuve. Il est plus facile d’accuser les antid�presseurs que le mode de fonctionnement de la soci�t�. Il est int�ressant de constater d’ailleurs que ces accusations, qui sont extr�mement visibles aux Etats-Unis, n’�veillent que peu d’�chos en Europe occidentale o� pourtant les prescriptions d’IRS sont au moins, voire plus importantes que l�-bas. Sans doute parce que des soci�t�s moins violentes comme les n�tres ont moins besoin de trouver des boucs �missaires...

(voir par exemple http://scientologyagainstdrugs.wordpress.com/)

PS : la photo jointe nous montre ce qu’�tait un h�pital psychiatrique il y a une cinquantaine d’ann�es, avant l’apparition des antid�presseurs et des neuroleptiques. Du chemin a �t� fait depuis.

21 r�actions

jako 24 janvier 2008 14:03

Très intéressant récapitulatif merci à vous.

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- Lisa SION 15 février 2008 08:06
  
  Le psy est confesseur comme le curé...sauf qu’il allonge ses clientes !
  
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L’ignorant 25 janvier 2008 10:54

C’est une bonne chose de parler des pressions ou "coups de pouce" exercés par les laboratoires et représentants médicaux. Mais cela ne me semble pas s’arrêter là.

>L’expérience montre que les médecins font très vite la différence entre un produit vraiment efficace et un autre qui l’est moins ou pas du tout

J’aimerais que ce soit vrai. La réalité est toute autre ; les médecins et les psychiatres utilisent "à l’aveugle" et, pour une grande part d’entre eux, selon la mode du moment les médicaments sur les malades. La raison se laisse résumer par cet argument "scientifique" encore entendu dans l’émission d’Arte consacrée à la dépression il y a quelques semaines : il faut trouver LE médicament qui va marcher sur LE patient. Or les patients ne le sont pas assez (patients), ils voudraient avoir tout de suite le remède miracle, au lieu d’essayer sagement ce qu’on leur donne. Haro sur le dépressif, donc, pas assez docile. C’est vrai que quand on a dix ans ou quinze ans de dépression derrière soi, qu’on a testé et retesté des substances qui parfois vous laissent sur le carreau dans votre vie privée ou professionnelle, été sagement dans des cliniques spécialisées tenues par des psychiatres qui roulent en jaguar et méprisent tout ce qui est "psychologique", c’est vraiment se comporter en malotru que d’attendre, enfin, d’être soigné.

>Le problème effectivement est qu’aujourd’hui encore, si tout le monde s’accorde à dire que les antidépresseurs sont un traitement efficace et indispensable pour un certain nombre de tableaux dépressifs

Vous me permettrez d’en douter. A condition bien sûr d’inclure les malades dans le "tout le monde" ainsi, sans doute que ces psychologues que trop de psychiatres considèrent comme des soignants de seconde zone (même pas médecin !).

Les antidépresseurs peuvent aider quelqu’un sur une petite dépression, à court terme, mais leurs effets, à long terme, sur la vie sociale, sont dévastateurs : effets secondaires qui s’apparentent à une castration chimique, comportements incohérents et délirants, pertes de mémoire carabinées. Si vous voulez perdre votre conjoint, votre travail, et la plupart de vos amis, prenez des antidépresseurs sur une longue période. Testez en particulier les joies des antidépresseurs du type imipraminique avec leurs cortèges de réactions démesurées qui vous donnent envie d’envoyer au diable tout ce qui a été votre vie jusque-là, leurs pertes d’équilibre aléatoires (magnifiques, dans le cadre du travail) et les effets dévastateurs sur la mémoire et la simple possibilité de suivre une conversation un peu longue.

En général, une partie des symptômes que je décris ici seront mis sur le compte de la dépression. Il faudrait alors m’expliquer pourquoi l’arrêt du traitement ramène une partie des idées à la normale, même si la détresse repart comme en quarante.

Les choix pour le dépressif de longue durée sont cornéliens :

- Ne pas prendre d’antidépresseurs et être submergé d’angoisses, se retrouver peut-être, à l’état de loque incapable d’agir normalement.

- Prendre des antidépresseurs, et, alors, angoisser (un peu) moins, continuer à ne rien faire mais ne plus s’en rendre compte, jusqu’à la catastrophe finale (perte de son emploi, fuite du conjoint ou même dépression de celui-ci, histoire de ne pas se sentir seul). Parfois, même montée en puissance des comportements compulsifs grâce à la désinhibition. Effectivement, le Prozac est un médicament efficace !

>On sait maintenant que la dépression, plus qu’une maladie, est un syndrome, un ensemble de symptômes ayant des mécanismes identiques, mais des causes qui ne le sont pas toujours. On sait que certaines formes de dépression sont � purement biologiques �, avec une forte composante héréditaire. Que d’autres sont � purement réactionnelles � et la complication d’un travail de deuil (au sens large de perte d’un objet interne fortement investi) mal ou non effectué.

Autant alors, le dire franchement, à la manière de Socrate : on sait qu’on ne sait rien, puisqu’on sait un fatras de possibilités vagues et que le fait d’être un médecin ne les transforme pas, par un coup de baguette magique, en une série de "faits scientifiques". On est dans la magie, là, pas dans la science !

>Il aurait sans doute été intéressant que l’article en question s’intéresse aussi aux campagnes anti-médicaments (et même anti-psychiatrie) menées aux Etats-Unis de manière très virulente par l’Eglise de scientologie, et notamment l’accusation récurrente faite aux IRS de favoriser les passages à l’acte violents.

L’antipsychiatrie n’est pas seulement une activité honteuse, mais aussi, je vous le rappelle, un courant de pensée. Associer toute critique des antidépresseurs ou de la psychiatrie à la scientologie est une manœuvre tout simplement frauduleuse.

Être opposé aux antidépresseurs c’est parfois en avoir constaté les effets terrifiants de ceux-ci, et pas forcément s’inscrire dans une campagne idéologique. Ceux pour lesquels il est le plus dur d’être contre les antidépresseurs, malheureusement, ce sont ceux qui les subissent, puisque c’est la seule possibilité que la psychiatrie "moderne" leur offre, et que, en attendant, il faut bien survivre. On accepte donc patiemment la seule aide qu’on nous donne, même si elle nous détruit à petit feu.

Je prends l’exemple d’un séjour dans une clinique pour dépression : qu’y voit-on ?

- Des psychiatres qui se donnent la part du lion dans les "soins" (traduire l’administration au petit bonheur de médicaments en vogue) et passent tous les jours cinq minutes dans la chambre du patient (bien nommé ici : il doit patienter une demi-journée pour la visite de ce grand personnage, qui passe, lui, quand il peut).

- Un univers quasi carcéral ou on ne réfléchit à aucun cas particulier et ou on ne dit jamais au patient ce qu’il pourrait faire pour améliorer son état. Les infirmiers, aide-soignants et parfois enseignants de sport sont pourtant les seuls à donner quelques indications au malade sur ce qui lui arrive, lorsque par exemple, il fait une crise d’angoisse monumentale. Sans eux, on ne pourrait pas parler de "soin" du tout.

- Un(e) psychologue, la plupart du temps tout juste sorti(e) de l’école et vraisemblablement peu payé(e) qu’on voit trois fois en un séjour d’un mois, le reste consistant en une sorte de "coaching" en séance de groupe. Je remarque ici, petit pavé dans la mare du sexisme ambiant, que les psychologues sont souvent des femmes, et les psychiatres, des hommes...

Je constate donc que ceux qui ne soignent pas (les psychiatres) sont surpayés et surconsidérés et que les seuls qui peuvent prétendre soigner (les psychologues) ne sont pas du tout logés à la même enseigne.

Que dit-on, en effet à un patient qui veut s’en sortir ? Qu’il doit prendre ses médicaments, mais que cela ne suffit pas. Il doit suivre "une thérapie". Laquelle ?Mystère ! Quand les généralistes nous aiguillent sur un soignant, c’est un "confrère" psychiatre qui se pique de faire de la psychanalyse (en expédiant parfois la séance en cinq minutes, il paraît que c’est très lacanien, comme méthode). Parler d’un psychologue à un médecin, surtout quand celui-ci se permet d’émettre un avis sur les médicaments, c’est s’exposer à une réaction souvent assez froide.

Quelles solutions ? Trouver un médecin qui ne méprise pas tout ce qui n’est pas médecin, ça existe, mais c’est rare. Trouver des aides qui ne soient pas "médicales," (entrendre, médicamenteuses) qui, il faut bien le savoir, ne seront jamais remboursées par la sécurité sociale, parce que pas assez "sérieuses" dans un monde où le scientifique n’a plus rien de scientifique, mais parvient encore à le faire croire, en particulier à tous ceux qui doivent bien croire en quelque chose pour mettre seulement un pied devant l’autre le matin. Tout de même , quelle bonne affaire que ces dépressifs pour les psychiatres !

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- Malraux 25 janvier 2008 14:33
  
  Je constate, à la lecture de votre longue réaction, que mon article vous a intéressé et fait réagir, et j’en suis très heureux.
  
  Je ne peux pas reprendre en détail tous vos arguments, mais en gros, je souhaite relever deux des idées que vous exprimez dans votre commentaire :
  
  -Les Antidépresseurs ne vous ont pas apporté le soulagement que vous souhaitiez et vous en gardez une amertume tout à fait légitime. Je ne connais pas votre histoire et nous ne sommes pas là pour ça, mais deux explications sont possibles à cet échec :
  
  soit vous faites partie des 30% de patients souffrant de dépression et chez qui les traitements ne sont pas efficaces
  
  soit, plus probablement le diagnostic de vos problèmes n’est pas une dépression, mais un trouble névrotique ou de personnalité et là encore, il est normal que les traitements antidépresseurs n’apportent pas de soulagement spectaculaire (bien qu’il puisse arriver qu’on souffre d’une phase authentiquement dépressive au cours de l’évolution d’une névrose ou d’un trouble de personnalité)
  
  -Vous paraissez vouloir opposer psychiatres et psychologues, soignants médecins et non médecins. Je crois que ce genre d’opposition est obsolète depuis bien longtemps. Psychiatres et psychologues travaillent ensemble et en complémentarité (comme chirurgiens et kinés, ou ORL et orthophonistes) et dans mon entourage proche je n’ai jamais connu de conflit particulier entre les uns et les autres. Le seul problème qui se pose est celui du non remboursement actuel des suivis psychologiques en ambulatoire.
  
  Je pense que ce serait acquis depuis longtemps si nous n’étions pas dans une période de vaches aussi maigres avec la SS et si un système de contrôle des compétences à la sortie des facs de psycho pouvaient se mettre en place. Autant il y a des psychologues expérimentés compétents et efficaces avec qui travailler est un plaisir, autant certains jeunes sortant de leur DESS avec des idées toutes faites dans la tête peuvent être destructeurs vis à vis des patients qui leurs sont confiés sans contrôle...
  
  A propos de la féminisation de la profession médicale, je vous rassure tout de suite, l’équilibre homme femme est en train de basculer de manière très importante depuis quelques années avec très bientôt un ratio homme femme basculant au bénéfice de celles-ci...
  
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- Lisa SION 26 janvier 2008 08:51
  
  Alors ? Serment d’hypocraye...ou , serpent d’hypocrites ?
  
  "Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, et je les prends à témoin que, dans la mesure de mes forces et de mes connaissances, je respecterai le serment et l’engagement écrit suivant :
  
  Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je partagerai mon avoir avec lui, et s’il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je considérerai ses enfants comme mes frères et s’ils veulent étudier la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de l’enseignement à mes enfants, à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et ayant prêtés serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.
  
  Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et j’écarterai d’eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible. Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas d’y recourir. Je ne remettrai pas d’ovules abortifs aux femmes.
  
  Je passerai ma vie et j’exercerai mon art dans la pureté et le respect des lois Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s’en occupent. Dans toute maison où je serai appelé, je n’entrerai que pour le bien des malades. Je m’interdirai d’être volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout entreprise voluptueuse à l’égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l’exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret.
  
  Si je respecte mon serment sans jamais l’enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens parjure, qu’un sort contraire m’arrive ! "
  
  J’ai mis en gras tout ce qui m’a semblé le plus important, mais, en fait, tout est important dans ce texte, base de toute la médecine depuis sa naissance.
  
  Mais, quand on s’enfonce dans les dédales di sujet, on en oublie souvent la base.
  
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Bof 25 janvier 2008 11:49

On se rapproche petit à petit de la définition de la santé comme étant un complet état de bien être physique, psychique, et mental . L’artcle fait allusion à l’ absence d’esprit scientifique dans la science et c’est ce que j’ai constaté en essayant d’étudier les essais faits sur les médicaments . Environ 30 à 35% d’effet positif où l’on constate une amélioration notable de l’état du malade . Mais, 2% d’effet nocebo , 35 à 30 % de non effet, et 30 à 35 % en effet placébo, or les protocoles imposés par la sécurité sociale demandent que les médicaments soient donnés pour l’ensemble des malades atteint d’un trouble défini. Il est heureux que certains médecins s’en sortent en changeant les mots et ainsi les protocoles ne peuvent plus être respectés , du genre " chef, y a pas la maladie que j’ai trouvé , or dans la conférence de consensus , c’est bien de cette maladie que souffre mon malade"....mais, le malade n’est pas soigné comme le voudrait la définition de la santé !!

Il faudrait pour ce faire, revoir la totalité de la médecine , reconsidérer ce qu’est un être Humain . Pourquoi parler du cerveau quand on ne modifie pas les erreurs que l’on nous a enseignées en fonction de ce que l’on découvre. Par exemple, un Français donne toute satisfaction à sa hiérarchie et pourtant son cerveau est gros comme une noix , "un hydrocéphale" qui a échappé à l’avortement quasi obligatoire qui se comporte correctement dans la vie ... il y a donc une grossière erreur en la physiologie du cerveau !!! ceci a été vu cet été et encore aucune modification dans les enseignements de fac. MAIS...plus, il faudrait revoir la totalité de la physiologie des corps humains car ce fait devrait être mis à coté du fait que l’accuponcture peut guérir des gens et non les entretenir en les soignant. Je pense à la possibilité de l’existance du corps éthérique et de la rage qu’a notre médecine a le nier .

Il ne faudrait pas oublier les expériences sur les deux lots de rats aux USA et au Japon qui confirment le fait que les chercheurs trouvent en même temps parfois , ..."les idées courent le monde " qu’on disait dans mon village. Ni les expériences de cet Anglais en Afrique qui a prouvé que les arbres peuvent communiquer entrer eux et c’est la raison pour la quelle les éléphants ne peuvent détruire et dévaster toute une zone, car les arbres communiquent entre eux et interprétent et fabriquent des substances qui obligent les girafes et les éléphants à s’éloigner ... génial, non ? alors, les plantes communiquent et les animaux alors, ??? et la mère de famille qui raconte l’heure de l’accident de son fils.... l’information passe bien en elle-même ,au plus profond d’elle même et pourtant le fils était en Chine et elle en France et les femmes de marin....etc... les informations passent ALORS ? il faudrait étudier ces circuits décrits dans des livres et enfin appliquer dans les soins autrement qu’en cachette . Je pense aux livres de Janine Fontaine , Notre quatrième monde , elle est quand même cardiologue et réanimatrice et anesthésiste et elle écrit que la médecine se perd ....je pense aussi aux livres de Alice A Bailey qui montrent que l’on a peut-être tord de ne pas se pencher sur des possibilités de soins et aussi au scandale des spécialistes non reconnus qui soignent et guérissent avec leurs mains sans rien toucher ( ostéopathies") et aux guérisons de dépressions sévères par l’homéopathie mais alors, le médecin risque selon lui l’exclusion .....mais, oser soigner et guérir a si peu de frais !!!!.......je commence à penser ainsi, car les amis qui souffrent de dépression comme ile disent...ça commence à faire longtemps ...et ça dure.

Jamais rien n’est blanc blanc , pourquoi notre médecine le serait-elle ?

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Voltaire 25 janvier 2008 12:53

Bonne analyse.

La surconsommation d’antidépresseurs dans certains mays, comme la France, est en effet due à une mauvaise connaissance des limites du traitement. Pour autant, ceux-ci sont absolument indispensables, et sauvent de nombreuses vies chez des patients dépressifs à tendance suicidaire. Malheureusement, il existe une guerre stérile entre tenants de la psychiatrie comportementale et ceux de la psychiatrie médicamenteuse, alors que bien sûr il faut combiner les deux approches.

Il faut cependant rappeler que les antidépresseurs ne sont pas des médicaments anodins, et leurs effets secondaires sont nombreux. Ils doivent donc être prescris avec caution, mais il ne faut surtout pas que cela se transforme en phobie car ils demeurent nécessaires dans de nombreux cas. En revanche, la phase de sevrage est souvent ignorée et non accompagnée par le corps médical.

Enfin, certaines molécules sont effectivement toujours vendues suivnat leur princept original, comme le Prozac, plutôt qu’en générique, simplement en raison de leur formulation : par exemple, la disponibilité du Prozac sous forme liquide permet un dosage beaucoup plus fin, adapté au patient (à son poids, son métablisme etc.), et permet un sevrage progressif que ne permettent pas les formulations génériques.

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Aspiral 25 janvier 2008 17:31

Cher confrère,

comme c’est difficile d’obtenir des médecins une pensée rougoureuse, une reconnaissance de leurs limites, un recul sur le discours délirant des firmes pharmaceutiques. Vous dites : "Depuis vingt ans, aucune étude scientifique valide n’a pu démontrer le rôle éventuel de ces produits dans ces situations." La science actuelle est analytique, sa méthode la rend myope, elle ne peut démontrer que les premiers chaînons causaux. "Rien ne démontre scientifiquement le lien entre les antidépresseurs et..., donc les antidépresseurs ne sont pas en cause dans...", ça s’appelle le complexe de Colomb. Utisisé par ceux qui ont le pouvoir, cela leur permet tous les abus, comme dans l’expérience de Milgram. Quand donc les ex-pères cesseront-ils de se rendre en cela complices de la répression nécessaire au système et de la détérioration de la confiance des gens en leurs possibilités créatrices ? On ne tardera plus à prendre conscience que la psychiatrie, c’est une secte qui ne vaut pas mieux que la scientologie. Moi, médecin psychiatre comme vous, je vous dis que l’augmentation des cancers est due à vos drogues qui font flotter les gens et les privent de leur pouvoir créateur et révolutionnaire. Cela ne leur permet que de faire plus de la même chose jusqu’à épuisement, comme les rats qui servent de cobaye à cette mystification. Ce ne sera jamais prouvé scientifiquement, mais expérimentalement. A un moment la population se rendra compte elle-même qu’elle a été bernée et matée par le mythe scientifique dont vous vous gaussez doucement dans votre présentation, et vous le fera comprendre, de gré ou de force. Il sera alors temps de vous planquer. Bonne chance et Bien confraternelle avertissement quand même.

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Esp�rance 25 janvier 2008 20:44

Docteur Malraux,

Je suis sidérée et vraiment inquiète après avoir lu votre article. Comment pouvez-vous réduire le traitement de la dépression à des catégories, des marques d’antidépresseurs dont l’efficacité serait ou ne serait pas prouvée scientifiquement ? Vous qui êtes psychiatre, vous devez savoir que ceux et celles qui prennent des antidépresseurs ne deviennent plus que l’ombre d’eux-mêmes, alors que leur souffrance tient justement au fait qu’ils sont en difficulté à devenir ce qu’ils sont appelés à être.

Quand j’avais 20 ans (j’en ai 40), j’ai fait une dépression canon : j’ai été hospitalisée à l’étage psychiatrique d’un important hôpital universitaire. Là, je croyais que j’allais enfin sortir du trou ; au contraire, � on � a failli m’achever à coups d’antidépresseurs. A cet étage, j’ai vu des êtres humains devenus zombies sous l’effet de la camisole chimique et qui erraient dans le couloir et la salle commune en titubant et en traînant les pieds. J’ai vu des patients égarés et les cheveux dressés sur la tête après avoir subi des électrochocs parce que les antidépresseurs ne � pouvaient rien � pour eux. Quand on m’a lâchée un mois plus tard dans la nature, bardée de plaquettes d’antidépresseurs et d’anxiolytiques, j’étais bien plus mal que lors de mon arrivée, j’étais même au plus mal.

Heureusement, j’ai eu la chance, apparemment rare, de rencontrer un psychiatre qui m’a dit être contre les traitements médicamenteux. Il m’a aidée, pas à pas, à affronter mes peurs, mes angoisses, à traverser les épreuves de la vie auxquelles personne n’échappe, à faire face à ma violence et à apprendre à la canaliser… et tout cela en VIVANT, en faisant des études, puis en me mariant, en ayant des enfants, en travaillant…

Il est évidemment bien plus facile, pour un psy, de prescrire des antidépresseurs et de se donner bonne conscience en se reposant sur la science qui - arrivée à ce stade - sait pratiquement tout, nous fait-on croire alors qu’en réalité, elle en sait moins que jamais car elle a oublié de tenir compte d’une chose fondamentale : la nature de l’être humain.

Si cet article m’inquiète, je remercie par contre Aspiral et son commentaire très rassurant et HUMAIN.

Merci aussi à L’ignorant, vraiment pas ignorant !

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Malraux 25 janvier 2008 22:48

Chère madame,

Votre sidération et votre inquiétude me navrent, car elles me renvoient à mon incapacité à transmettre une pensée qui n’a rien à voir avec celle que vous décrivez...

Je ne pense absolument pas que les antidépresseurs ou les autres psychotropes représentent le seul traitement des maladies ou souffrances psychologiques. C’est un problème sémantique. Le mot dépression recouvre de nos jours des réalités extrêmement variées, et c’est bien ça le problème. De nombreux patients en souffrance sont étiquetés "dépressifs" alors qu’ils souffrent en fait de troubles névrotiques ou de personnalité. Ce sont ces erreurs de diagnostic, extrêmement fréquentes, qui sont en grande partie responsables des excès de prescription.

En ce qui concerne votre histoire personnelle, je suis heureux de voir que vous avez pu rencontrer un soignant qui a su soulager une souffrance apparemment intense. Tout le problème est de savoir si vous souffriez réellement d’une dépression, et si c’était le cas, si ce syndrôme dépressif n’était pas une complication d’une névrose ou d’un trouble de personnalité.

Bien souvent, les médecins eux-mêmes se laissent aller, pour ne pas heurter leur patient, à étiqueter "dépression" des maladies qui n’en sont pas, car il est plus valorisant dans notre société de dire "je suis dépressif et je me soigne sans antidépresseurs" que de dire "je suis névrosé en psychothérapie"...

Cordialement

PS : je ne suis pas le docteur Malraux... J’ai choisi ce pseudo car j’ai beaucoup d’admiration pour un des rares intellectuels qui ait su à la fois donner de sa personne dans la lutte anti fasciste et en revenir en pressentant les crimes du stalinisme.

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- Aspiral 26 janvier 2008 03:30
  
  @ malraux : Décidément, ce n’est pas parce que vous croyez au père Noël qu’il faut le faire croire aux autres, emballé de formules magiques sous prétexte d’expertise. Les "diagnostics" psychiatriques sont des artéfacts semblables à ceux des astrologues. Seule la souffrance humaine existe, celle de la difficulté de s’équilibrer. La manière dont chacun déborde, qu’il soit névrosé ou psychosé, alcoolique ou même délinquant est aussi anecdotique que le "diagnostic" de petite ou grande Ourse, quand on regarde le ciel. Ca ne sert qu’à se repérer, en tout cas pas à "soigner".
  
  L’énorme "montage" psychiatrique ne sert qu’à "justifier" la chasse aux symptômes, la répression de la colère de la population en la culpabilisant des fautes idéologiques d’une civilisation à laquelle ils ne parviennent plus à s’adapter. Si cette "médecine" était efficace, il y aurait de moins en moins de "malades", ce qui est loin d’être le cas. Décidément, on n’a pas encore tiré les leçons du scientisme qui a conduit aux horreurs nazies et staliniennes ! Quand est-ce que les scientifiques, médecins ou agronomes, se rendront-ils compte qu’on se sert d’eux pour les rendre complices, comme dans l’expérience de Milgram, de la répression sociale, incapables qu’ils sont, par myopie méthodologique de voir qu’ils attisent le feu en soufflant sur ses symptômes avec un ventilateur ? La virilité n’étant plus à la mode, on se fabrique des sous hommes pour essayer de se sentir encore un homme. On se comporte comme une mauvaise mère qui "sait" et qui vous maintient sous son "pouvoir" dominateur.
  
  @ Espérance : Madame, pardonnez-lui, car il ne sait pas ce qu’il dit. Tous ne sont pas comme ça, méprisant et condescendant. Il y en a qui ont un véritable esprit de service. Tous ne se prennent pas pour des gourous. Les vrais médecins acceptent d’être consulté et de reconnaître leurs limites. Ils y en a encore qui acceptent de se tromper en cherchant avec vous une vraie solution, en essayant de regarder la vie avec vos yeux plutôt que de vous aliéner à vie en vous prenant en otage de leurs théories fumeuses. Allez voir les médecins de Molière, cela vous divertira et vous consolera peut-être un peu de toutes les humiliations que vous avez subies. Leurs jours sont comptés.
  
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Lisa SION 26 janvier 2008 06:40

Excusez moi si j’aborde ce sujet à propos je n’ai absolument aucune connaissanc sur ce qu’est la folie. Mais je suis tout à fait d’accord avec...heu...les complémentaires... enfin les génériques. il faaut absoliment les retires du marchais !

Heu...ha oui les antidépresseurs Oh excusez moi, je vais reprendre un Bytamol et deux patacon.

Quai ske j’disais... ha oui y faut absolument soutenir l’industrie pharmaco—génico—technico—génético—bricolo—monsanto—phyto—maquereau—biologique ! ! ! qui puissent changer leurs mercedes neuves et rouler à deux cent avec leurs camionettes urgent medicaments et faire plus de pub avec des femmes à poil sur le vitrines de pharmacies... Tiens, donne moi encore un ocillo—cérébrol je commence à m’énerver et ça menerves ! ! ! siiii, c’est super bon, ils l’on dit dans la pub à la télé

et hop, un ptit loboto—cérébro—toxicol... meilleur que l’opium et moins cher que la coke...et entièrement légal ! ! ! héééé, bien ssûûr qui faut soutenir le trou de la sécurite sociale plus profond que celui du crédit lyonnais et même celui de la société générale dans lequel tout le monde est tombé même le premier ministre ! ! !

Quoi je dis n’importe quoi ! c’est vrai heu redonne moi un fermagol... merci haaaaa ça fait du bien ... Merci !

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L’ignorant 26 janvier 2008 10:47

Je vous serais reconnaissant de ne pas me traiter comme un "patient", et de quitter ce ton doctoral. Il y a des docteurs ailleurs qu’en médecine, mais les médecins sont champions toutes catégories dans le ton doctoral.

Je ne suis pas un patient en souffrance que vous pouvez manipuler à loisir. Je ne suis pas "amer". Je n’ai pas besoin de votre avis. Je suis professeur de philosophie, et je sais de quoi je parle.

Par contre, je m’étonne toujours de l’arrogance des médecins.

Il y a, à mon avis bien plus que 30% de dépressifs qui ne "réagissent pas" (je reprends les expressions en vogue) "aux traitements" par antidépresseurs.

Je l’ai dis et je le répète : le seul dépressif que les antidépresseurs peuvent soigner, c’est le dépressif occasionnel, qu’on peut sortir rapidement de l’ornière, pour les autres, tous les autres, il faut un traitement de fond. Or, ce traitement de fond n’est pas, ne peut pas être un traitement médicamenteux, puisque le mal est psychologique. CQFD.

Je n’oppose pas les psychiatres et les psychologues comme des ennemis, puisque de votre point de vue (celui du psychiatre), il n’y a pas d’opposition : les psychiatres tiennent les psychologues pour des valets de leur discipline, alors que celle-ci n’est qu’un empirisme à coup de médicaments, pas une science comme ils le prétendent. Je vous renvoie à l’opposition entre pratique empirique et science, j’espère que vous la connaissez.

Par exemple, je ne crois pas que le non-remboursement des psychologues soit uniquement une question de vaches maigres, mais les résultats d’un corporatisme médical qui fait oublier aux politiques le sens commun le plus élémentaire.

Je vais être provocateur ; ce n’est pas qu’il faudrait rembourser les psychiatres ET les psychologues, en plus. Il faudrait bien plutôt cesser de rembourser les pychiatres, qui n’ont jamais soigné personne, et je pèse mes mots, croyez-le, et rembourser les psychologues, qui, eux soignent.

Ça tombe sous le sens : une pathologie, si l’on veut utiliser ce mot, psychologique concerne l’esprit de la personne, non un quelconque dérèglement physiologique, c’est donc l’esprit qu’il faut traiter.

Or, les psychiatres s’en tiennent à des pseudo-preuves scientfiques qu’ils ne produisent jamais pour dire qu’il y a par exemple une origine "génétique" à la dépression. Soyons clair : dans ce cas ils défendent leur Eglise, rien d’autre. Et je n’ai, pour ma part, jamais eu sous les yeux aucun protocole d’expérience qui semble prouver quoi que ce soit dans ce sens. On en est même maintenant à faire de la publicité pour les électrochocs, pour la magnétothérapie et autres délires empiriques dignes du XIXe siècle. La science n’a plus rien à voir là-dedans. Le pire c’est que ces techniques sont présentées comme "scientifiques" alors que ce sont des manœuvres désespérées tentées sur des patients qui ont le culot de ne pas se tenir encore assez tranquilles avec des camisoles chimiques. On fait passer ces techniques pour inoffensives : j’ai vu de mes yeux une personne qui avait subi des électrochocs (vous me permettrez d’utiliser ce terme ancien et non les termes sous lesquels on a ripolinisé cette pratique, puisqu’elle n’a pas changé, à part peut-être l’adjonction de médicaments mettant hors jeu les réactions musculaires) : il n’avait plus figure humaine pendant de nombreuses semaines. Tout le contraire de ce qu’Arte nous a montré récemment.

Le problème de la santé en France dans ce domaine, c’est la dominance complète du médecin dans un domaine où il n’est plus compétent.

Je vous cite :

"Autant il y a des psychologues expérimentés compétents et efficaces avec qui travailler est un plaisir, autant certains jeunes sortant de leur DESS avec des idées toutes faites dans la tête peuvent être destructeurs vis à vis des patients qui leurs sont confiés sans contrôle..."

Au risque de paraître encore une fois désagréable : de quel droit jugez-vous de la compétence de quelqu’un dans une discipline que vous ne connaissez pas ? En quoi êtes-vous (vous qui êtes peut-être par ailleurs expérimenté, j’en conviens) compétent pour énoncer un tel jugement. Pour ma part, les personnnages que j’ai vus être le plus destructeurs sur les patients étaient des psychiatres. Je le répète en effet, pour bien qu’on me comprenne : les médicaments, à long terme détruisent les vies de ceux qui les prennent : arrêt maladie, arrêt prolongé, invalidité... perte de tout ce qui compte pour la personne entre-temps... Voilà où mènent vos méthodes quand elles s’installent dans la durée.

En France, on oblige un dépressif à rester chez lui toute la journée parce qu’il n’est pas question de lui permettre de sortir librement (tout malade qui ne veut pas rester enfermé, n’est pas malade). On l’enfonce ainsi dans sa dépression. S’il veut être reconnu, comme patient sérieux, il doit suivre le principe moqué dans une publicité dénonçant l’abus des antibiotiques : si tu ne vas pas en centre, tu n’es pas malade, si tu ne prends pas des antidépresseurs, tu n’es pas malade. Et voilà la pente fatale (oui, je pèse encore mes mots) qui commence.

Un petit exemple banal de la tendance des médecins à juger à propos de choses sur lesquelles ils ne sont pas compétents. Vous avez tous entendu des médecins expliquer doctement au reste de l’humanité ce qu’ils devaient manger. Eh bien, pourtant, c’est aberrant : les médecins n’ont jamais eu la moindre formation en diététique, ils ne sont pas autorisés à parler de ce qu’ils ne connaissent pas. Rien n’empêche un médecin, à la limite de vouloir se mettre à la diététique mais alors de deux choses l’une : ou il suit une formation ou il annonce clairement la couleur : il le fait en tant qu’autodidacte. La réalité est en fait toute autre : les médecins ne suivront jamais une formation sur une discipline qu’ils estiment "inférieure". Ils possèdent donc une sorte de savoir inné ou exerce une science architectonique (comme on dit en philosophie) qui prétend dominer toutes les autres. Alors, j’aimerais qu’on me le dise et qu’on m’explique en quoi cette science serait "supérieur" ? Pour ce que je crois en avoir compris en écoutant les médecins, elle l’est en ceci : tous les maux ont des origines physiologiques, et tous peuvent et doivent donc se soigner par des médicaments. Mais c’est, sans preuve, guère plus qu’un mythe, et un mythe tout sauf inoffensif : c’est sur ce genre de croyance qu’on va donner de la ritaline à des enfants parce qu’on estime qu’ils sont "sous-développés" des lobes frontaux (sans preuve ni étude, c’est une pure spéculation).

C’est au nom d’une telle supériorité mythique que les médecins priment sur les psychologues et prétendent, comme vous le faites, sans avoir jamais suivi un cours de psychologie juger d’une discipline qu’ils ne connaissent pas. Vous confondez un pouvoir social avec une compétence, je trouve ça très grave.

De la même manière, on augmente la production de sérotonine avec les IRS, on augmente tout en vrac avec les imipraminiques, on met en sommeil les zones limbiques à coup de neuroleptiques atypiques, ce qui a fait dire parfois qu’on avait affaire à une sorte de lobotomie "light". Les voilà, vos traitements "scientifiques". De l’empirie, je vous dis, pas de la science. De l’idéologie, du lobbying et une dominance sociale, pas une compétence.

Au nom de qui, dis-je tout cela ? au nom de tous les malades que ces méthodes ont abimés, meurtris et poussés hors de la société.

Ce n’est pas de l’amertume (qui réduirait mes dires à une simple récrimination, merci, ce n’est pas le cas), mais une révolte, une indignation devant une telle confiscation des maladies de l’esprit par des psychiatres qui croient être l’unique solution alors qu’ils sont la plupart du temps un obstacle à la guérison des malades.

Désolé, d’être désagréable, mais comment opter pour un ton policé et universitaire dans une telle situation

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- Jasmin 6 mars 2008 15:10
  
  En ce qui concerne le ton doctoral... Les profs s’y entendent pas mal aussi.... Mais il s’agit de ton "professoral"...
  
  Moi aussi j’ai été soignée pour dépression et l’aide que m’a apportée mon psy (en collaboration avec un psychologue, d’ailluers)... m’a sortie du trou ! Ils ont été l’un et l’autre très compétents et jouissent d’ailleurs d’une excellente réputation là où ils exercent... Et durant tout mon arrêt de travail mes sorties étaient "libres"... Personne ne m’a enfermée.
  
  Je ne connais pas personnellement tous les psychiatres de France et de Navarre mais sachez qu’il en existe de très bons et qui s’appliquent chaque jour à soigner des patients reconnaissants de retrouver goût à la vie.
  
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L’ignorant 26 janvier 2008 11:06

Par contre en relisant vos commentaires je vois que vous dites qu’on diagnostique de façon réductrice des névrosés comme dépressifs, c’est sans doute vrai. Mais le névrosé finit souvent dépressif, c’est la magie du psychologique : aller mal pousse à aller encore plus mal. Comme quoi la physiologie n’a pas réponse à tout. Ca ressemble même furieusement à une influence du psychologique sur le physiologique...

Or, qui fait ces erreurs de diagnostic ? vos confrères, encore une fois. Il faut repsychologiser la profession. Un psychiatre qui se pique de faire des diagnostics psychologiques devrait annoncer la couleur : il n’a pas plus de compétence pour le faire qu’un psychothérapeute.

Il y a sans doute des psychothérapeutes compétents, j’ai même rencontré un chiropracteur d’une efficacité redoutable sur les soins psychologiques. Comme quoi il faut vraiment remettre tout sur la table au niveau de ces soins : ce chiropracteur est, avec une psychologue parmi les personnes les plus compétentes que j’ai rencontrées dans ce domaine.

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Esp�rance 26 janvier 2008 16:29

J’avais bien compris que Malraux est un pseudo et je vous apprendrai que je connais l’écrivain engagé dont j’ai même quelques ouvrages chez moi. Je suis journaliste, voyez-vous. Ceci dit, Malraux est encore assez bien connu du grand public de nos jours. J’ai pris la liberté de vous appeler "Docteur Malraux", cela vous va si bien...

Respectueusement

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Neva 30 janvier 2008 14:36

Certaines pathologies nécessitent un traitement anti-dépresseur.... La bipolarité, par exemple, qui, sans régulateurs d’humeur, met en danger réel et la vie du malade et celle de son entourage. Les accès de déprime puis d’euphorie peuvent conduire à la violence, et personne n’a encore été capable de soigner cette maladie uniquement par thérapie.

Pour autant, l’usage excessif de psychotropes, quels qu’ils soient, pour des déprimes passagères ou des pathologies mentales sans "gravité" ne me semble pas forcément indispensable.

Sujet pour le moins intéressant, je l’avoue, merci d’avoir ouvert un débat qui peut parfois paraître tabou aux yeux de certains.

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olivierdorlain 16 février 2008 10:56

Votre " tout le monde s’accorde à dire que les antidépresseurs sont un traitement efficace " est une plaisanterie sinistre. De dire que vous avez raison parce que la scientologie s’oppose à vos thèses n’est pas une démonstration.

Le fait est que la sur-consommation d’antidépresseurs conduit actuellement à des dérives. Le Sénat s’en est ému dans ses travaux du 15 juin 2006 relevant notamment : " L’homéopathie et la phytothérapie constituent une autre alternative thérapeutique à la prescription de médicaments psychotropes " allopathiques "

Et plus loin : " Une meilleure application des règles élémentaires d’hygiène de vie doit être également considérée comme une véritable alternative thérapeutique à la prescription de psychotropes,…. " http://senat.fr/bulletin/20060619/opeps.html.

L’AFSSAPS vient d’autoriser la prescription du Prozac à des enfants avec les modérations suivantes : le Prozac peut entraîner un risque irréversible pour le développement des organes sexuels, il suscite des idées de suicide et, cerise sur le gâteau, les études sur les dangers du produit ne sont pas encore terminées.

L’AFSSAPS devrait relire la Constitution qui parle d’un certain principe de précaution. Pourtant, quand il s’agit d’enfants, le simple bon sens devrait suffire.

Comme prévient l’AFSSAPS à l’attention des parents : il faut rester vigilant quand l’enfant commence le traitement. C’est sûr. Avec des risques de suicides aggravés dans les premiers temps, les parents ont même intérêt à dormir à tour de rôle.

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- Malraux 17 février 2008 13:14
  
  Votre "tout le monde s’accorde à dire que les antidépresseurs sont un traitement efficace " est une plaisanterie sinistre...
  
  Non, c’est une pratique quotidienne. J’ai vu bien plus de gens souffrant pendant des mois en prenant de l’homeopathie inutilement que l’inverse...
  
  " De dire que vous avez raison parce que la scientologie s’oppose à vos thèses n’est pas une démonstration."
  
  De reprendre comme un perroquet les thèses de la scientologie n’est certainement pas une démonstration non plus. Depuis plus de 20 ans, pas UNE SEULE étude menée selon des critères sdcientifiques n’a montré d’augmentation du risque suicidaire sous PROZAC. C’est la dépression qui entraine le suicide, pas le traitement de la dépression.
  
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Lisa SION 18 février 2008 17:51

Bonjour,

La société idéale se passerait de garde-fous...si elle n’en générait pas tant

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MJO 19 février 2008 14:40

Ce n’est jamais pour le plaisir que l’on est amené à consommer ce type de produit mais trop souvent en raison de la pression psychologique que l’on subit tant dans dans le milieu familial que professionnel. Heureux sont ceux qui peuvent s’en passer, les oppresseurs n’en ressentent pas le besoin naturellement.

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